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Formulaire de demande pour les programmes scolaires
Nom de l'école:_____________________________________________
Conseil scolaire:_____________________________________________
Adresse de l'école:___________________________________________
Ville:______________ Province:__________ Code postal:___________
Téléphone:______________________ (S.V.P. indiquer le code régional)
Télécopieur:_____________________ (S.V.P. indiquer le code régional)
Enseignant(e)_____________________________________
Date préférée (jour/ mois/ année)
1er choix_____________________________
Avant-midi ( ) Après-midi ( )
2e choix_____________________________
Avant-midi ( ) Après-midi ( )
Heures d'arrivée/de départ prévues
Heure d'arrivée prévue ___________________
Heure de départ prévue __________________
Programmes choisis (par ordre de préférence, et en incluant deux autre choix)
1er choix _______________________________
2e choix _______________________________
3e choix _______________________________
Nombre total de programmes pour ce groupe : _______
Niveau scolaire:_______
Nombre d'élèves:_______
(maximum de 25 sauf pour les programmes de pain - maximum de 20)
Nombre d'accompagnateurs:_______
Langue du programme: ( ) Français ( ) Anglais
Besoins particuliers: __________________________________________ ______________________________________________________
( ) Mobilité réduite ( ) Difficultés d'apprentissage ou autres
( ) Anglais langue seconde    ( ) Français langue seconde
Méthode de paiement:
( ) Comptant ( ) Chèque ( ) Carte débit
( ) Carte de crédit (Visa/Master Card)

Les tarifs de programmes

4 $ ou 5 $ par élève selon le programme
1 $ par adulte non enseignant

Adresse de retour :
Musée de l'agriculture du Canada
Services éducatifs/Réservations
C.P. 9724, Succursale T
Ottawa, ON
K1G 5A3
Téléphone (613) 991-3053
Télécopieur (613) 993-7923

Les places étant limitées, les programmes ne sont pas garantis. Veuillez remplir
un formulaire pour chaque demande de programme. Vous recevrez une
confirmation par la poste.