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1. Nom de famille : __________________________________________

   Prénoms : __________________________________

   _____ Mlle   _____  M.   _____ Mme

   Adresse _______________________________________________________

   App. ___________   Ville _________________________________

   Code postal _____________________    Téléphone (_______) _____-________

2. OCCASION:

   _____ Anniversaire de naissance	__________ Âge	____________________ Date
   _____  Anniversaire de mariage	__________ Années	____________________ Date

3. DATE DE LA CÉLÉBRATION :__________________________________

4. LANGUE DU MESSAGE :__________ Anglais   __________ Français

5. FAIRE PARVENIR LE MESSAGE À :

   _______________________________________________________________
   Nom

   ___________________________________________________   Adresse

   ____________ App.

   ________________________________________________________________
   Ville

   ______________________________________ Province

   ___________________ Code postal

   Téléphone (_______) ________-_____________

6. VOTRE NOM : ________________________________________________
   

   Téléphone : (________) ________-______________

Veuillez remplir ce formulaire et le retourner à la Section des anniversaires, Rideau Hall, 1, promenade Sussex, Ottawa (Ontario) K1A 0A1 ou par fax au (613) 990-7636. Si vous avez des questions, veuillez communiquer avec la Section des anniversaires au (613) 993-2913 ou au (613) 993-8164 ou par courrier électronique à anniv@gg.ca.