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Le Prix du Gouverneur général pour l'entraide

Formulaire de mise en candidature pour le
Prix du Gouverneur général pour l'entraide

(Ce document est confidentiel, une fois rempli.)

Je propose la candidature de

M.  / M. / Mme / Mlle (Prière d'encercler)

Autre titre :

 Langue : [  ] Français    [  ] Anglais
Adresse à domicile
 
 
 
 
Code postal

No. de téléphone (jours)
(    )

Autre no de téléphone.
(    ) 		Date de naissance
 
Télécopieur
(    ) 		Nationalité
 
Adresse du courrier électronique
 		 Date de naturalisation

Attachez sous pli les raisons de la mise en candidature

Veuillez fournir une notice biographique à jour décrivant la participation active du candidat ou de la candidate à une ou plusieurs organisations ainsi que les prix ou distinctions honorifiques déjà reçus.

Candidature présentée par

M. / Mme / Mlle

Autre titre :
Adresse
 
 
 
 
Code postal 		Téléphone
(    )
Télécopieur
(    )
Adresse du courrier électronique
 
Signature
 
 		 Date
 

Veuillez fournir les noms de trois personnes qui pourraient appuyer cette candidature ou joindre des lettres de recommandation.

Personnes qui pourraient appuyer cette candidature

1. Nom, Adresse, Code postal
M. / Mme / Mlle
Autre titre
 
 
 
 
[  ] Français     [  ] Anglais

1. Nom, Adresse, Code postal
M. / Mme / Mlle
Autre titre
 
 
 
 
[  ] Français     [  ] Anglais

1. Nom, Adresse, Code postal
M. / Mme / Mlle
Autre titre
 
 
 
 
[  ] Français     [  ] Anglais

Faire parvenir ce formulaire avec la documentation à l'adresse suivante (sans timbre s’il est posté au Canada) :

Gouverneur général du Canada
Attention : La Chancellerie des Distinctions honorifiques
Rideau Hall
1 promenade Sussex
Ottawa ON  K1A 0A1

Pour obtenir plus de renseignements, composez le 1-800-465-6890