Pleine participation

Vous consultez une page Web conservée, recueillie par Bibliothèque et Archives Canada le 2007-11-15 à 00:07:44. Il se peut que les informations sur cette page Web soient obsolètes, et que les liens hypertextes externes, les formulaires web, les boîtes de recherche et les éléments technologiques dynamiques ne fonctionnent pas. Pour toutes les demandes ou pour recevoir du soutien, envoyez un courriel à archivesweb-webarchives@bac-lac.gc.ca. Voir toutes les versions de cette page conservée.
Chargement des informations sur les médias

You are viewing a preserved web page, collected by Library and Archives Canada on 2007-11-15 at 00:07:44. The information on this web page may be out of date and external links, forms, search boxes and dynamic technology elements may not function. For all requests or for support, email archivesweb-webarchives@bac-lac.gc.ca. See all versions of this preserved page.
Loading media information

	Soirée du temps des fêtes pour les membres
	Paniers pleins de Panache !
	Membres
	Dons
	Bénévolat
	Commandites
	Offres d'emploi

Formulaire de demande d'adhésion

Veuillez indiquer la catégorie de votre choix et remplir la section sur les renseignements personnels et, au besoin, la section sur l'adhésion-cadeau :

Membre
Participant* Membre
Plus*

Une personne 26,50$____ 53,00$____

Une famille 53,00$____ 84,80$____

Membre associé 42,40$____

Membre aîné 21,20$____

Grands-parents 42,40$____

Garde d'enfants 42,40$____

*La taxe est comprise.

Pour vous inscrire comme Groupe membre, communiquez avec le Bureau des Services aux membres.

Renseignements personnels

Nouvelle adhésion ___ Renouvellement ___
N^o de carte ___________________ Adhésion-cadeau ___

Nom _________________________________________
Nom au complet, tel qu'il apparaîtra sur la carte

Nom _________________________________________
Nom au complet de l'autre personne titulaire de la carte (exclut les catégories « une personne »)

Adresse _______________________________

Ville _________________________ Province/État_______

Code postal/Code zip___________________________

Téléphone :
(domicile)________________ (travail)___________________

Courriel______________________________

Le Bureau des Services aux membres vous enverra, de façon régulière, de l'information importante par courriel, afin que vous profitiez pleinement des avantages de votre adhésion.

Correspondance: En français___ En anglais___

Renseignements pour l'adhésion-cadeau

Nom de l'acheteur____________________________

Adresse___________________________________

Ville _________________________ Province/État_______

Code postal/Code zip_______________

Téléphone :
(domicile)_______________ (travail)______________

L'adhésion-cadeau doit être envoyée :

___ à l'acheteur (détails fournis ci-dessus)
___ au(x) bénéficiaire(s)(détails fournis dans la section de renseignements personnels)

Mode de paiement

Total $_______($CAN)

___ Chèque ci-joint
(à l'ordre de la Société du Musée des sciences et de la technologie du Canada)

____ Visa ____MasterCard

____________________ ___/___
Numéro de carte Date d'expiration

Titulaire de la carte de crédit ______________________

Signature ____________________________________