ARCHIVÉ - Relevé des maladies transmissibles au Canada

Cette page a été archivée

Déclaration sur les vaccins contre l’hépatite à l’intention des voyageurs

Préambule

Le Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages (CCMTMV) donne à l’Agence de santé publique du Canada (ASPC) des conseils courants et à jour de nature médicale, scientifique et de santé publique concernant les maladies tropicales infectieuses et les risques pour la santé associés aux voyages internationaux. ASPC reconnaît que les conseils et les recommandations figurant dans cette déclaration reposent sur la pratique médicale et les connaissances scientifiques les plus récentes et les diffuse dans le but d’informer les voyageurs ainsi que les professionnels de la santé qui sont appelés à leur prodiguer des soins.

Les personnes qui administrent ou utilisent des médicaments, des vaccins ou d’autres produits devraient bien connaître la monographie du produit ainsi que toute autre norme ou instruction approuvée concernant leur usage. Les recommandations relatives à l’usage des produits etles autres renseignements présentés ici peuvent différer de ceux qui figurent dans la monographie out toute autre norme ou instruction aprouvée pertinente établie par les fabricants autorisés. Rappelons que les fabricants font approuver leurs produits et démontrent leur innocuité et leur efficacité uniquement lorsqu’ils sont utilisés conformément à la monographie ou à toute autre norme ou instruction approuvée semblable.

Introduction

L’hépatite virale est une infection répandue, essentiellement causée par cinq virus : le virus de l’hépatite A (VHA), le virus de l’hépatite B (VHB) et le virus de l’hépatite C (>VHC), qui sévissent partout dans le monde, ainsi que le virus de l’hépatite D (VHD) et le virus de l’hépatite E que l’on trouve surtout dans les pays en développement. L’hépatite virale est considérée comme la maladie évitable par la vaccination la plus fréquente chez les voyageurs qui se rendent dans des pays en développement. Certains virus de l’hépatite (soit le VHA et le VHE) sont transmis principalement par la voie entérique, alors que d’autres (soit le VHB, le VHC, le VHD) se transmettent par voie parentérale. Les pratiques sexuelles à risque peuvent aussi être une source d’exposition à certains virus de l’hépatite. La plupart (60 %) des voyageurs qui présentent une hépatite virale consécutive à un déplacement sont infectés par le VHA; 15 % sont infectés par le VHB et 25 %, par le virus de l’hépatite « non A, non B »⁽¹⁾. Actuellement, seules les infections dues au VHA et au VHB sont évitables par la vaccination. L’infection attribuable au VHD est indirectement évitable par la vaccination, puisque l’immunisation contre le VHB confère une protection contre le VHD. Le Guide canadien d’immunisation renferme d'autres renseignements sur les vaccins contre l’hépatite A et B.

L’hépatite A

Le VHA est un virus à ARN de la famille des Picornaviridae, autrefois classé comme un entérovirus de type 72, mais qui fait maintenant partie du genre Hepatavirus⁽²⁾. Bien que 1,5 million de cas soient recensés chaque année dans le monde, l’incidence réelle est vraisemblablement bien plus élevée⁽³⁾. Le virus est presque toujours transmis par la voie orofécale à la suite d’un contact direct avec une personne infectée ou d’un contact indirect (ingestion) avec de l’eau ou des aliments contaminés par des matières fécales, en particulier des mollusques et crustacés crus ou mal cuits⁽⁴⁾. Le virus peut survivre à l’état sec pendant au moins une semaine dans des conditions ambiantes et peut survivre dans l’eau jusqu’à 10 mois⁽⁵⁾. Le virus peut aussi se transmettre de personne à personne, notamment lors de relations sexuelles⁽⁶⁾. Parmi les maladies évitables par la vaccination, l’hépatite A est celle qui est la plus fréquente et dont les taux de mortalité et de morbidité sont les plus élevés chez les voyageurs qui séjournent dans un pays en développement^(7,8).

La période d’incubation de l’hépatite A dure de 15 à 50 jours, la moyenne étant de 28 jours⁽⁶⁾. La maladie qui en résulte se caractérise par une anorexie, des nausées, de la fièvre, de la fatigue et un ictère chez les adultes et les enfants plus âgés. Le virus est présent dans la bile, le sang, les selles et le foie durant la dernière phase de la période d’incubation et au début de la phase aiguë de la maladie. La période d’infectiosité varie grandement mais s’étend habituellement de 2 semaines avant l’apparition des symptômes à environ une semaine après le début de l’ictère. Durant cette période, le virus est excrété dans les selles. L’excrétion du virus peut persister longtemps chez les personnes immunodéprimées. La maladie dure en moyenne 1 mois, mais faiblesse et léthargie peuvent persister jusqu’à 12 mois. Un tableau clinique plus sévère avec nécrose du foie, insuffisance hépatique fulminante et décès éventuel est rare. La maladie est grave chez les sujets déjà atteints d’une maladie du foie chronique. La gravité de la maladie varie aussi selon l’âge, les taux de mortalité étant d’au moins 2 % chez les adultes de > 40 ans; chez les personnes hospitalisées de > 60 ans, ils grimpent à > 10 %^(9,10). La maladie est généralement asymptomatique chez les jeunes enfants et peut être confondue avec la grippe ou un malaise général. Ces enfants peuvent cependant excréter le virus pendant plusieurs mois et le transmettre à des personnes réceptives autour d’eux⁽⁹⁾.

Au début de la maladie, l’organisme réagit en produisant des anticorps de la classe des IgM, lesquels persistent pendant plusieurs mois. Durant la convalescence, les anticorps de la classe des IgG prédominent et peuvent persister indéfiniment, conférant une immunité pour la vie entière⁽⁹⁾.

L’hépatite A n’évolue pas vers la chronicité et les personnes exposées ne demeurent pas porteuses du virus⁽¹¹⁾.

Prévention

Les voyageurs qui se rendent dans des pays où les normes d’hygiène et de salubrité facilitent la transmission oro-fécale du virus devraient prendre des précautions strictes à l’égard des aliments et de l’eau, décrites dans la déclaration du CCMTMV sur la diarrhée du voyageur⁽¹²⁾, afin de réduire au minimum le risque de contracter l’hépatite A.

Le risque auquel sont exposés les voyageurs non immuns qui séjournent dans des pays en développement varie entre 1 et 5/1 000 par mois, les hommes étant 1,5 fois plus souvent infectés que les femmes⁽¹³⁾. Si l’on se fie à des données plus récentes sur les voyageurs suisses, le risque d’infection par le VHA a sensiblement diminué au cours des 10 à 15 dernières années, oscillant entre 0,1 et 1/1 000 par mois, selon de récentes estimations⁽¹³⁾. Ce risque demeure important. En outre, il pourrait être bien plus élevé dans le cas des voyageurs à petit budget, des travailleurs humanitaires bénévoles et d’immigrants qui rendent visite à des amis et à des parents dans leur pays natal et qui mangent parfois dans des lieux où les conditions d’hygiène laissent à désirer⁽¹³⁾.

On a déjà pensé que les sujets ayant passé leur enfance dans des milieux modestes ou pauvres dans des pays en développement étaient virtuellement tous immunisés contre l’hépatite A⁽¹⁾. Or, depuis quelques années, des sujets plus jeunes ayant passé leur enfance dans des pays en développement pourraient être plus réceptifs au VHA, les conditions d’hygiène et de salubrité s’étant généralement améliorées^(14-16). C’est pourquoi il est possible que certains adultes ayant grandi dans des pays en développement et la majorité de ceux ayant grandi dans des pays industrialisés ne soient peut-être pas immunisés contre l’hépatite A, à moins que leurs antécédents médicaux ou leurs déplacements antérieurs n’indiquent qu’ils peuvent avoir déjà souffert de la maladie, ou à moins qu’ils soient nés avant 1945⁽¹⁷⁾. Les signes biologiques d’une exposition antérieure à l’hépatite A ne s’observent pas dans tous les groupes d’âge. Par exemple, environ le tiers des adultes canadiens présentent des signes sérologiques d’exposition au VHA à l’âge de 40 ans⁽¹⁸⁾. Si le coût des tests n’est pas trop élevé, selon la partie qui en assumera le coût et si le temps le permet, il pourrait être rentable de rechercher la présence d’IgG anti-VHA chez les adultes nés avant 1945 ou ayant vécu dans des régions d’endémicité à l’égard du VHA avant qu’ils ne partent en voyage et d’immuniser ensuite ceux qui sont réceptifs. Si le temps ne le permet pas, il est malgré tout possible de soumettre un prélèvement de sérum à une analyse de détection des IgG anti-VHA et d’administrer au même moment la première dose du vaccin contre l’hépatite A. Il ne serait pas nécessaire d’administrer une dose de rappel du vaccin après le voyage si les résultats sérologiques de détection des IgG anti-VHA s’avèrent positifs. Il n’est cependant pas contre-indiqué d’administrer ces vaccins à une personne déjà immunisée contre l’hépatite A.

L’hépatite A se présente habituellement sous une forme bénigne chez les jeunes enfants⁽¹⁹⁾, et la vaccination de ce groupe d’âge est surtout indiquée pour prévenir la transmission de l’infection à des personnes non immunes au retour à la maison. Les enfants de > 1 an devraient être immunisés. En fait, un nombre grandissant de spécialistes de la santé publique préconisent la mise en place de programmes universels de vaccination des enfants contre l’hépatite A, conformément à la norme qui existe déjà à l’égard de l’hépatite B dans la plupart des pays industrialisés^(20,21).

Préparations vaccinales

Immunoglobulines

Dans le passé, le traitement prophylactique contre l’hépatite A consistait exclusivement en une immunisation passive à l’aide de préparations d’immunoglobulines (Ig). Ces dernières peuvent prévenir une hépatite A patente si elles sont administrées avant l’exposition et peuvent atténuer la maladie si elles sont prises au début de la période d’incubation. L’arrivée d’agents d’immunisation active a contribué à mettre pratiquement au rancart les Ig comme agents prophylactiques chez les voyageurs. Font exception les cas où l’utilisation de vaccins contre l’hépatite A est contre-indiquée ou peut ne pas être efficace (voir Voyageurs immunodéprimés).

On recommandait auparavant l’administration simultanée d’Ig et d’un des vaccins actifs contre l’hépatite A dans les cas où un voyage était prévu dans les 2 à 4 semaines ⁽¹⁾. On sait maintenant que la réponse sérologique induite par ces vaccins est assez rapide pour que l’administration d’Ig soit superflue^(22,23). En fait, l’administration simultanée d’Ig et de vaccins actifs contre l’hépatite A pourrait entraîner une réponse immunitaire plus faible que l’utilisation des seuls vaccins actifs⁽²⁴⁾. Étant donné la période d’incubation relativement longue de l’hépatite A et l’efficacité prouvée du recours à un vaccin actif après l’exposition au VHA, l’administration du vaccin actif contre l’hépatite A jusqu’au jour du départ est considérée comme une mesure judicieuse et efficace⁽²³⁾.

Vaccins contre l’hépatite A

Plusieurs vaccins inactivés contre l’hépatite A sont homologués au Canada (voir le tableau 1). Il existe également deux vaccins combinés contre l’hépatite A et B pour les adultes et pour les enfants. Tous sont fabriqués à partir de virus issus d’une culture cellulaire, inactivés par le formaldéhyde et adsorbés sur de l’hydroxyde d’aluminium. Comme il n’existe pas de norme internationale pour la teneur en antigène des divers vaccins, la composition de chaque produit diffère.

Les titres d’anticorps obtenus après l’administration de ces vaccins contre l’hépatite A sont 10 à 100 fois plus faibles que les taux d’anticorps consécutifs à une infection naturelle et pourraient donc ne pas être détectés aux épreuves diagnostiques habituelles. Des titres d’anticorps suffisants pour assurer une protection (> 20 mIU/mL) sont observés chez presque 100 % des vaccinés dans les 4 semaines qui suivent l’immunisation⁽²⁵⁾. Deux semaines après la première dose de ces vaccins, plus de 70 % des sujets bénéficient d’une protection^(19,22). Compte tenu de la durée de la période d’incubation de l’hépatite A, l’administration d’un vaccin tout de suite avant le départ en voyage conférera une protection adéquate^(23,26).

Si la deuxième dose est administrée après l’intervalle recommandé, elle peut être donnée à n’importe quel moment sans qu’on ait à répéter la première dose^(27,28). Plusieurs études ont montré qu’on peut utiliser un vaccin différent contre l’hépatite A pour la deuxième dose, peu importe le vaccin employé la première fois⁽²⁹⁾. La seconde dose assure une protection qui peut persister au moins 10 ans à 20 ans, sinon toute la vie^(27,30-34). Certains spécialistes ont même laissé entendre que les doses de rappel sont superflues après une primovaccination consistant en deux doses⁽³⁵⁾.

La dose de rappel chez les adultes devrait correspondre à la dose initiale complète, mais il a été démontré que même si l’administration en rappel de la dose complète pour adultes permettra au départ d’obtenir une moyenne géométrique des titres d’anticorps plus élevée, la dose complète ou la demi-dose pour enfants assurera une protection durable chez l’adolescent⁽³⁶⁾.

Comme la réactogénicité, l’immunogénicité et l’innocuité des quatre vaccins monovalents contre l’hépatite A semblent similaires, on pourrait présumer, à la lumière de ces données, qu’ils sont interchangeables. Il n’est pas nécessaire d’effectuer un contrôle sérologique post-vaccinal systématique à cause du taux très élevé de réponse.

Administration concomitante
Comme la vaccination contre l’hépatite B est indiquée chez la plupart des voyageurs^(37,38), il est fortement recommandé d’administrer en même temps le vaccin contre l’hépatite A et le vaccin contre l’hépatite B si ces vaccins n’ont pas déjà été donnés dans le cadre d’un programme de vaccination systématique des enfants. Un vaccin combiné contre l’hépatite A et B peut être administré à des sujets réceptifs à l’hépatite A et à l’hépatite B (voir le tableau 1). Il importe de souligner qu’une dose du vaccin combiné Twinrix^MD pour adultes ou pour enfants conférera une protection contre l’hépatite A, mais on obtiendra une moyenne géométrique des titres plus élevée si le sujet reçoit deux doses avant de partir en voyage⁽³⁹⁾. Une seule dose de Twinrix^MD pour adultes ou pour enfants avant le départ n’assurera pas une protection suffisante contre l’hépatite B et ne conférera qu’une protection partielle (environ 70 %) contre l’hépatite A. Dans le cas des voyageurs adultes qui consultent entre 21 et < 28 jours avant leur départ, il a été prouvé qu’un calendrier de vaccination accélérée, consistant en l’administration de Twinrix^MD pour adultes 0, 7 et 21 jours avant le départ, conférait une protection élevée tant contre l’hépatite A que contre l’hépatite B⁽³⁹⁾, un rappel étant requis à 12 mois en vue d’une immunité à long terme. Dans le cas des voyageurs qui consultent < 21 jours avant le départ, il y a lieu d’administrer séparément les vaccins monovalents contre l’hépatite A et B, et le reste des deux séries vaccinales au retour.

L’administration concomitante des vaccins contre l’hépatite A et du vaccin antityphoïdique inactivé (oral et parentéral) et/ou du vaccin contre la fièvre jaune est sûre et suscite une réponse immunitaire⁽⁴⁰⁾. Un vaccin parentéral inactivé combiné contre l’hépatite A et la typhoïde, ViVaxim^MC, est homologué au Canada (voir le tableau 1) et peut représenter une solution commode pour ceux qui ont besoin d’une protection contre les deux maladies⁽⁴¹⁾. ViVaxim^MC peut être administré sous forme de dose de rappel du vaccin contre l’hépatite A⁽⁴¹⁾. Certaines données montrent également que l’administration simultanée du vaccin contre l’hépatite A et des vaccins contre la diphtérie, la poliomyélite (vaccin oral et parentéral), le tétanos, le choléra, l’encéphalite japonaise ou la rage ne réduit pas la réponse immunitaire à l’un ou l’autre des vaccins ni n’accroît la fréquence de survenue d’événements indésirables^(42-44).

Effets secondaires
Les effets secondaires associés aux vaccins contre l’hépatite A sont bénins et passagers. Des réactions locales, comme une sensibilité et une rougeur au point d’injection, sont observables dans environ la moitié des cas. Une céphalée et un malaise ont également été signalés, mais rarement.

Grossesse
Les vaccins contre l’hépatite A, à l’instar d’autres vaccins viraux inactivés, sont fort probablement sans danger durant la grossesse et la lactation⁽⁴⁵⁾. Il doit cependant y avoir une indication claire pour ce vaccin avant de l’administrer à une femme enceinte étant donné que son innocuité durant la grossesse n’a pas été établie hors de tout doute.

Contre-indications
Les vaccins contre l’hépatite A ne doivent pas être administrés aux personnes ayant présenté une réaction anaphylactique à l’un de leurs constituants.

Voyageurs immunodéprimés
Les vaccins contre l’hépatite A ne présentent pas de danger pour les sujets séropositifs à l’égard du VIH et ne précipitent pas la survenue du sida⁽⁴⁶⁾. L’administration d’immunoglobulines juste avant le départ en voyage conférera une protection adéquate pendant une courte période (jusqu’à 6 mois); c’est une solution qui pourrait être envisagée dans le cas des voyageurs immunodéprimés, jumelée ou non à l’administration d’un vaccin actif contre l’hépatite A.

Conservation du vaccin
Les vaccins devraient être conservés à une température variant entre 2 ^oC et 8 ^oC; ils ne devraient pas être congelés. Certaines études ont toutefois révélé que le vaccin contre le VHA conservé à 37 ^oC pendant 1 semaine était aussi efficace que celui conservé à la température recommandée⁽⁴⁷⁾.

Hépatite B

Le VHB est un virus à ADN de la famille des Hepadnaviridae. On estime à 300 millions le nombre de porteurs du VHB dans le monde; de ce nombre, environ 250 000 souffriront d’une maladie liée au VHB et en mourront⁽¹⁾, chaque année. Le virus est hautement transmissible, et ses modes de transmission sont divers : voie périnatale ou percutanée et contacts physiques étroits de personne à personne, comme des relations sexuelles⁽¹⁾. Chez les voyageurs, le VHB peut se transmettre lors de rapports sexuels, par l’emploi de matériel médical ou dentaire non stérile, le tatouage, le perçage corporel, l’acupuncture, les transfusions sanguines ou l’injection de drogues^(1,6,37,38). L’hépatite B figure parmi les maladies évitables par la vaccination les plus répandues chez les voyageurs. Elle comporte un risque élevé de mortalité et de morbidité à long terme⁽⁶⁾.

La période d’incubation de l’hépatite B dure de 45 à 160 jours, la moyenne étant de 120 jours⁽⁶⁾. La maladie qui en résulte se caractérise par un malaise, une anorexie, des nausées, de la fièvre, des myalgies, de l’arthralgie, de la fatigue et un ictère. Le virus est présent dans le sang, et sa transmission est facilitée par une virémie extrêmement élevée. Bien que 90 % des adultes infectés par le VHB s’en remettent complètement, de 1 % à 2 % des cas présentent la forme fulminante de la maladie et environ 10 %, une infection chronique, aboutissant à un état de porteur chronique et, dans certains cas, à une cirrhose et à un carcinome hépatocellulaire⁽⁶⁾.

Les sujets qui se remettent complètement d’une hépatite B aiguë produisent tôt des anticorps IgM dirigés contre l’antigène central (IgM antiHBc). Pendant la convalescence, il se forme des anticorps IgG dirigés contre l’antigène central et l’antigène de surface (anticorps IgG anti-HBc et  anti-HBs), ce qui confère une immunité à vie.

Prévention
Les voyageurs qui se rendent dans des pays d’endémicité élevée ou modérée à l’égard du VHB, notamment en Extrême-Orient, au Moyen-Orient, en Afrique, en Amérique du Sud, en Europe orientale et en Asie centrale, où les taux de chronicité de l’hépatite B dans la population générale varient de 2 % à 20 %, devraient adopter des pratiques sexuelles à risques réduits et éviter de se soumettre de leur plein gré à toute activité de perçage. Il est toutefois très difficile pour les voyageurs d’éviter les expositions involontaires et imprévisibles, comme les accidents et le besoin urgent en soins médicaux nécessitant le recours à des interventions effractives, dans des pays en développement. Les taux de risque élevé et de risque possible d’exposition involontaire au VHB peuvent atteindre respectivement 10 % et de 64 % chez les voyageurs européens, nord-américains et australiens qui se rendent dans des régions où l’hépatite B est endémique^(38,48,49). Selon la définition retenue, il y a risque élevé d’exposition lorsque des voyageurs se livrent aux activités suivantes : relations sexuelles non protégées, interventions médicales ou dentaires effractives, tatouage, perçage corporel ou acupuncture. Des cas de réutilisation de matériel d’injection non stérilisé ont été recensés partout dans le monde, les taux les plus élevés étant enregistrés en Asie du Sud-Est et au Moyen-Orient⁽⁵⁰⁾.

Le risque estimatif d’infection par le VHB chez les voyageurs non immunisés oscillerait entre 0,2 et 0,6/1 000 par mois^(1,37,51), ce qui se compare aux plus récentes estimations du risque lié au VHA. De plus, il est possible que le risque soit bien plus élevé chez les voyageurs en quête d’aventures plus risquées et ceux qui œuvrent dans le milieu des soins de santé⁽¹⁾.

Comme les provinces et les territoires mettent tous en œuvre des programmes universels d’immunisation contre le VHB, une majorité croissante de voyageurs canadiens seront protégés contre l’infection à VHB. Il n’est pas nécessaire de soumettre les voyageurs déjà vaccinés à un dépistage d’anticorps IgG anti-HBs avant leur départ, sauf s’il s’agit d’intervenants en santé n’ayant jamais fait vérifier leur taux d’anti-HBs. Les intervenants en santé qui prévoient travailler à l’étranger et qui ne possèdent aucune attestation écrite de leur taux d’anticorps protecteurs devraient être revaccinés et subir un nouveau test de dépistage des réponses anticorps au moins 1 mois (mais au plus tard 6 mois) après l’administration de la dernière dose de leur série vaccinale.

Un nombre croissant de spécialistes de la santé publique et de la médecine des voyages préconisent la vaccination de tous les voyageurs contre le VHB, tant pour protéger les sujets réceptifs au cours de leur voyage imminent que pour leur offrir un vaccin de rattrapage, outre celui déjà prévu dans le cadre des programmes existants d’immunisation contre l’hépatite B mis en œuvre par les services de santé publique à l’intention des nourrissons et des enfants^(37,38). Les travailleurs n’ayant pas déjà reçu de série vaccinale complète contre l’hépatite B auraient intérêt à le faire avant leur départ. Si la série complète ne peut être administrée faute de temps, une dose de vaccin contre l’hépatite B, administrée en injection avant le départ, assurera une certaine protection contre l’infection, et représentera l’amorce d’une série de vaccins antiVHB à terminer au retour.

Préparations vaccinales

Vaccins contre l’hépatite B

Quatre vaccins recombinants contre l’hépatite A sont homologués au Canada (voir le tableau 1). Il existe également deux vaccins combinés contre l’hépatite A et B pour les adultes et pour les enfants. Tous les vaccins contre l’hépatite B contiennent de l’AgHBs (antigène de surface) purifié produit à partir d’une souche de levure modifiée génétiquement et adsorbé sur de l’hydroxyde d’aluminium.

Des titres d’anticorps suffisants pour assurer une protection (> 10 mUI/ml) sont observés chez la quasitotalité des enfants vaccinés après la série complète de trois injections; chez les adultes, les taux de séroconversion enregistrés sont plus faibles, soit de 80 % à 95 %^(1,37,52). Deux mois après les deux premières doses du vaccin contre l’hépatite B, plus de 50 % à 95 % des sujets bénéficient d’une protection⁽³⁷⁾. Il a également été démontré qu’un calendrier de vaccination comportant l’administration de doses rapprochées 0, 7 et 21 jours avant le départ conférait une excellente protection pendant une courte période⁽⁵³⁾. Il est toutefois nécessaire d’administrer une dernière dose de rappel à 12 mois pour assurer une protection durable. Étant donné l’efficacité et l’innocuité des vaccins contre l’hépatite B, les risques d’exposition involontaire et volontaire au VHB chez de nombreux voyageurs, la gravité des conséquences de l’infection à VHB et l’efficacité de la protection contre l’hépatite D conférée par le vaccin contre l’hépatite B, la recommandation à l’égard d’une immunisation universelle contre l’hépatite B qui existe dans toutes les provinces et dans les territoires au Canada, il faudrait saisir l’occasion de la consultation préalable à un départ en voyage pour offrir à tous les voyageurs la vaccination contre l’hépatite B^(37,38).

Si la dose de rappel est administrée après l’intervalle recommandé, elle peut être donnée à n’importe quel moment sans qu’on ait à recommencer toute la série. Comme les vaccins contre l’hépatite B sont interchangeables, un vaccin différent peut être employé pour les doses suivantes, indépendamment de celui qui a été utilisé au début de la série. Après la dernière dose du vaccin, on considère que le sujet a acquis une immunité pour la vie entière⁽³⁷⁾.

Il n’est pas nécessaire d’effectuer un contrôle sérologique post-vaccinal systématique sauf dans le cas des travailleurs de la santé et des personnes immunodéprimées qui devraient faire vérifier leur réponse sérologique.

Administration concomitante
Comme la vaccination contre l’hépatite A est indiquée chez tous les voyageurs qui se rendent dans des pays en développement, il est fortement recommandé d’administrer en même temps le vaccin contre l’hépatite A et le vaccin contre l’hépatite B. Un vaccin combiné contre l’hépatite A et B peut être administré à des sujets réceptifs au VHA et au VHB (voir le tableau 1). Il importe de souligner que deux doses du vaccin combiné, Twinrix^MD pour adultes ou pour enfants, conféreront une protection contre l’hépatite A dans 50 % à 95 % des cas, mais on obtiendra une moyenne géométrique des titres plus élevée si le sujet reçoit trois doses administrées à intervalles rapprochés avant de partir en voyage⁽³⁹⁾. Une seule dose de Twinrix^MD pour adultes ou pour enfants avant le départ n’assurera pas une protection suffisante contre l’hépatite A ni contre l’hépatite B. Dans le cas des voyageurs adultes qui consultent entre 21 et < 28 jours avant leur départ, il a été prouvé qu’un calendrier de vaccination comportant l’administration de doses rapprochées de Twinrix^MD pour adultes (chez les adules seulement) 0, 7 et 21 jours avant le départ, conférait une protection élevée tant contre l’hépatite A que contre l’hépatite B⁽³⁹⁾, un rappel étant requis à 12 mois en vue d’une immunité à long terme. Dans le cas des voyageurs qui consultent < 21 jours avant le départ, il y a lieu d’administrer séparément les vaccins monovalents contre l’hépatite A et B, et le reste des deux séries vaccinales au retour.

L’administration concomitante de vaccins contre l’hépatite B et d’autres vaccins est sûre et suscite une réponse immunitaire.

Effets secondaires
Les effets secondaires associés aux vaccins contre l’hépatite B sont bénins et passagers. Des réactions locales, comme une sensibilité et une rougeur au point d’injection, sont fréquentes et spontanément résolutives. Un certain nombre d’études ont mis en évidence l’absence de lien entre le vaccin contre l’hépatite B et le syndrome de fatigue chronique, la sclérose en plaques, la polyarthrite rhumatoïde, le syndrome de Guillain-Barré ou la mort subite du nourrisson.

Grossesse
Les vaccins contre l’hépatite B sont sans danger durant la grossesse et la lactation.

Contre-indications
Les vaccins contre l’hépatite B ne doivent pas être administrés aux personnes ayant présenté une réaction anaphylactique à l’un de leurs constituants.

Voyageurs immunodéprimés
Les vaccins contre l’hépatite B ne présentent pas de danger pour les sujets séropositifs à l’égard du VIH et ne précipitent pas la survenue du sida, mais il y a lieu de vérifier la réponse immunitaire après la vaccination puisqu’il pourrait être nécessaire d’administrer d’autres doses de rappel⁽⁵⁴⁾. Il faut toutefois se rappeler que les tests offerts sur le marché ne sont pas toujours suffisamment sensibles pour permettre la détection de titres plus faibles d’anticorps protecteurs induits par les vaccins.

Conservation du vaccin
Les vaccins devraient être conservés à une température variant entre 2 ^oC et 8 ^oC; ils ne devraient pas être congelés.

Hépatite C

Le VHC est un virus à ARN de la famille des Flaviviridae, du genre Hepacivirus. Bien que l’infection soit rarement associée aux déplacements à l’étranger⁽⁵⁵⁾, on estime que le nombre de personnes infectées partout dans le monde oscille entre 123 et 170 millions⁽⁵⁶⁾. L’infection peut évoluer vers une hépatite aiguë, une hépatite chronique et la cirrhose. La proportion d’hépatomes attribuables au VHC peut atteindre 70 %⁽¹⁾. Le virus se transmet essentiellement lors d’activités qui impliquent un échange sanguin. C’est pourquoi, parmi les risques d’exposition les plus élevés courus par les voyageurs internationaux figurent l’injection de drogues, la transfusion de produits sanguins non testés et les interventions percutanées à l’aide de matériel médical ou dentaire non stérile, le perçage, le tatouage et l’acupuncture⁽⁵⁵⁾. Les risques d’infection par le VHC associés à une exposition percutanée accidentelle sont considérables, soit de 3 % à 10 %⁽⁵⁷⁾. Le risque de transmission sexuelle du VHC est jugé plus faible, soit de l’ordre de 0,0 % à 0,6 %, après un seul contact sexuel non protégé comportant des relations sexuelles traumatisantes avec rupture des muqueuses⁽⁵⁸⁾. L’hépatite C est devenue un problème plus grave que l’hépatite B à l’échelle mondiale; elle représente les deux tiers des décès dus à un hépatopathie chronique; elle risque davantage d’évoluer vers le carcinome hépatocellulaire et ne peut être prévenue par un vaccin⁽¹⁾.

La période d’incubation de l’hépatite C dure de 2 semaines à 6 mois, généralement de 6 à 9 semaines⁽⁵⁹⁾. La maladie qui en résulte est indiscernable de celles associées à d’autres virus de l’hépatite, soit un malaise, une anorexie, des nausées, des vomissements, un inconfort abdominal diffus et de la fatigue; comparativement à l’hépatite B, l’évolution vers l’ictère est moins fréquente. L’infectiosité peut durer toute la vie chez les sujets atteints d’une maladie du foie chronique. Dans un premier temps, de 60 % à 90 % des sujets infectés peuvent être asymptomatiques; la maladie évolue vers la chronicité chez 50 % à 80 % des sujets⁽⁵⁹⁾.

La détection d’anticorps dirigés contre le VHC et le dosage de l’ARN du VHC confirment le diagnostic. On ignore le degré d’immunité conféré par l’infection. On dénombre au moins six grands génotypes et plus de 100 sous-types du VHC. On a observé, dans un modèle expérimental faisant appel au chimpanzé, des infections à répétition par le virus, ce qui donne à penser que l’infection naturelle ne confère pas d’immunité⁽⁵⁹⁾.

Prévention
Les voyageurs qui se rendent dans des pays où l’hépatite C est endémique, soit dans la plupart des pays en développement où le taux de prévalence de l’infection dans la population générale peut atteindre 10 %^(60,61), devraient éviter toute activité de perçage en plus d’adopter des pratiques sexuelles à risques réduits. Comme il est très difficile pour les voyageurs d’éviter les expositions involontaires et imprévisibles au virus, comme les accidents et le besoin urgent en soins médicaux nécessitant le recours à des interventions effractives, ils devraient se montrer très prudents, dans des pays en développement, lorsqu’ils cherchent à obtenir des soins médicaux impliquant des interventions percutanées ou effractives. Des cas de réutilisation de matériel d’injection non stérilisé ont été recensés partout dans le monde, les taux les plus élevés étant enregistrés en Asie du Sud-Est et au Moyen-Orient⁽⁵⁰⁾. Autre facteur qui doit être signalé, le sang et les produits sanguins ne font pas soumis à des tests de détection du VHC dans la plupart des pays en développement⁽⁶²⁾.

Bien qu’il ne soit pas quantifié, le risque est vraisemblablement plus élevé chez les voyageurs en quête d’aventures plus risquées (p. ex., injection de drogues, perçage, tatouage et acupuncture) et chez les intervenants en santé ou les travailleurs humanitaires dans des pays en développement⁽¹⁾.

Étant donné que les immunoglobulines humaines n’offrent pas de protection contre le VHC et qu’il n’existe pas de vaccin contre l’hépatite C, les mesures de prévention personnelles sont les seuls moyens de protection à la disposition des voyageurs. Les personnes déjà infectées par le VHC devraient être vaccinées contre le l’hépatite A et l’hépatite B, si elles n’ont pas déjà reçu ces vaccins de leur dispensateur de soins primaires, afin d’éviter des complications désastreuses, notamment l’hépatite fulminante, qui pourraient survenir en cas de surinfection par le VHA ou le VHB d’un sujet déjà infecté par le VHC.

Hépatite D

Le VHD est un virus à ARN défectueux, également appelé « antigène delta », associé à une hépatite sévère ou fulminante, en cas de surinfection d’un sujet déjà infecté par le VHB. On estime à 15 millions le nombre de personnes infectées par le VHD partout dans le monde, principalement dans les régions à forte prévalence, notamment l’Italie, certaines parties de l’Europe orientale, le bassin de l’Amazone, la Colombie, le Venezuela, l’Asie occidentale et certaines îles du Pacifique⁽¹⁾. Les modes de transmission du VHD sont analogues à ceux du VHB, l’injection de drogues étant le plus répandu dans les régions d’endémicité. Les taux déclarés de prévalence du VHD chez les utilisateurs de drogues par injection infectés par le VHB sont élevés, soit entre 31 % et 91 %⁽¹⁾. Le taux de transmission sexuelle du VHD est jugé faible⁽¹⁾. L’infection par le VHD seul semble inoffensive, puisque la réplication du virus dépend d’une coinfection par le VHB.

La période d’incubation de l’hépatite D dure de 2 à 8 semaines⁽⁶³⁾. La maladie qui en résulte est une hépatite fulminante d’apparition abrupte chez la personne coinfectée par le VHB. On ne connaît ni la période ou ni le degré d’infectiosité. En Europe et aux États-Unis, de 25 % à 50 % des cas d’hépatite B fulminante sont associés à une coinfection par le VHD⁽⁶³⁾.

Le diagnostic est confirmé par la détection d’anticorps dirigés contre le VHD ainsi que par la présence du VHD, déterminée à l’aide de la technique de transcription inverse – amplification par la polymérase (RTPCR). On ignore le degré d’immunité conféré par l’infection, et l’infectiosité peut persister toute la vie, même en l’absence d’une virémie mesurable⁽⁶³⁾.

Prévention
Les voyageurs qui se rendent dans des pays où l’hépatite D et l’hépatite B sont endémiques devraient éviter de se soumettre à toute activité de perçage et adopter des pratiques sexuelles à risques réduits. Les porteurs du VHB qui séjournent dans des pays d’endémicité à l’égard de l’hépatite D devaient se montrer particulièrement vigilants face au perçage et aux pratiques sexuelles à haut risque. Bien qu’il n’existe pas de vaccin contre le VHD, l’immunisation des sujets réceptifs au VHB assure également une protection contre le VHD.

Hépatite E

Le VHE est un virus à ARN morphologiquement proche des calicivirus et, de ce fait, provisoirement classé dans la famille des Caliciviridae⁽⁶⁴⁾. C’est la principale cause de cas d’hépatite non A, non B à transmission entérique, associés à des épidémies partout dans le monde. Bien que le virus ait été identifié pour la première fois lors d’une épidémie d’hépatite qui a frappé l’Inde en 1978, on sait maintenant qu’il sévit un peu partout, des épidémies ayant été signalées en Afrique, en Asie du Sud, en Asie du Sud-Est, en Chine, au Moyen-Orient, au Mexique, en Grèce et en Russie⁽⁶⁴⁾. L’Asie du Sud et l’Asie du Sud-Est semblent être des régions d’endémicité particulièrement élevée⁽⁶⁵⁾. Des cas non associés à des déplacements à l’étranger ont même été recensés dans des pays d’Europe occidentale⁽⁶⁶⁾. Malgré cette endémicité relativement élevée observée de manière généralisée dans les pays en développement, les cas de séroconversion à l’égard du VHE sont rares chez les voyageurs, y compris chez ceux qui auraient tendance à prendre plus de risques⁽⁶⁷⁾. Malgré tout, les données indiquent que le VHE est à l’origine de 5 % à 10 % des cas d’hépatite virale aiguë observés chez les voyageurs internationaux, y compris des cas d’hépatite fulminante mortelle⁽⁶⁸⁾. Le virus se transmet essentiellement par la voie orofécale, par l’ingestion d’eau contaminée par des matières fécales⁽¹⁾. Les cas de transmission interhumaine directe sont rares⁽¹⁾. Des cas de transmission verticale de la mère au fœtus ou au nourrisson ont été recensés⁽⁶⁹⁾.

La période d’incubation de l’hépatite E dure de 15 à 64 jours⁽⁶⁴⁾. Les manifestations de la maladie qui en résulte rappellent celles de l’hépatite A, soit une anorexie, des nausées, de la fièvre, de la fatigue et un ictère. Le taux de létalité chez les adultes est comparable à celui associé à l’hépatite A (de 0,5 % à 2 %); par contre, chez les femmes enceintes infectées qui en sont au troisième trimestre de leur grossesse, il grimpe à 20 %⁽⁶⁴⁾. On ignore la durée de la période d’infectiosité, mais on a déjà détecté la présence du virus dans les selles aussi longtemps que 4 semaines après l’ingestion d’eau contaminée⁽⁶⁴⁾.

Le diagnostic est confirmé par la détection d’anticorps IgM dirigés contre le VHE dans le sang et d’ARN du VHE dans le sérum et les selles, à l’aide de tests par PCR. On ignore le degré d’immunité conféré par l’infection et sa durée. Le VHE n’est pas associé à une infection chronique ni avec l’état de porteur chronique.

Prévention
Les voyageurs qui se rendent dans des pays où l’hépatite E est endémique devraient toujours prendre des précautions à l’égard des aliments et de l’eau, décrites dans la déclaration du CCMTMV sur la diarrhée du voyageur⁽¹²⁾, afin de réduire au minimum le risque de contracter l’hépatite E.

Bien que le risque auquel sont exposés la plupart des voyageurs qui séjournent dans des pays en développement soit sans doute faible, l’absence de vaccin fait en sorte que les précautions à l’égard des aliments et de l’eau représentent les seules mesures de prévention pratiques. Le lavage fréquent des mains peut aussi contribuer à réduire le risque d’exposition au VHE.

Vaccin contre l’hépatite E

Dans l’état actuel des choses, il n’existe aucune immunoprophylaxie contre le VHE. Bien que les préparations à base d’immunoglobulines humaines puissent contenir de faibles concentrations d’IgG antiVHE, l’emploi de ces produits n’a pas assuré de protection adéquate contre le VHE^(1,64). Un vaccin contre l’hépatite E, à base de protéine capsidique recombinante, en est à l’étape des essais cliniques (phases II et III), mais il serait sans doute le plus utile dans les pays en développement, où l’endémicité de l’hépatite E est le plus élevée. De l’avis de certains, l’incidence de la maladie chez les voyageurs internationaux est à ce point faible qu’il n’est peutêtre pas rentable, pour l’instant, d’administrer un vaccin contre le VHE ⁽⁷⁰⁾.

Tableau 1. Vaccins contre l’hépatite homologués au Canada

Nom du vaccin (fabricant)	Antigène	Schéma posologique	Observations
Vaccins contre l’hépatite A
AvaximMD (Sanofi Pasteur)	160 unités d’antigène (VHA)	0,5 ml IM 0, 6 à 12 mois	≥ 12 ans; contient du formaldéhyde comme agent de conservation
Avaxim PédiatriqueMD (Sanofi Pasteur)	80 unités d’antigène (VHA)	0,5 ml IM 0, 6 à 12 mois	1 à 15 ans; contient du formaldéhyde comme agent de conservation
Epaxal BernaMD* (Swiss Serum and Vaccine Institute)	500 unités RIA (VHA)	0,5 ml IM 0, 12 mois	≥ 1 an; contient du thimérosal comme agent de conservation
HavrixMD 1440 (Glaxo Smith Kline)	1440 unités ELISA (VHA)	1,0 ml IM 0, 6 à 12 mois	≥ 19 ans; contient du 2-phénoxyéthanol comme agent de conservation
HavrixMD Junior 720 (Glaxo Smith Kline)	720 unités ELISA (VHA)	0,5 ml IM 0, 6 à 12 mois	1 à 18 ans; contient du 2-phénoxyéthanol comme agent de conservation
VaqtaMD (Merck Frosst Canada Ltée)	50 unités (VHA)	1,0 ml IM 0, 6 mois	≥ 18 ans; peut renfermer des résidus de formaldéhyde
VaqtaMD (Merck Frosst Canada Ltée)	25 unités (VHA)	0,5 ml IM 0, 6 à 18 mois	2 à 17 ans; peut renfermer des résidus de formaldéhyde
Vaccins contre l’hépatite B
EngerixMD B (Glaxo Smith Kline)	20 mcg (AgHBs)	1,0 ml IM 0, 1, 6 mois	≥ 20 ans; contient du thimérosal comme agent de conservation et des antigènes de la levure à l’état de traces
EngerixMD B (Glaxo Smith Kline)	10 mcg (AgHBs)	0,5 ml IM 0, 1, 6 mois	≤ 19 ans; contient du thimérosal comme agent de conservation et des antigènes de la levure à l’état de traces
Recombivax HB (Merck Frosst Canada Ltée)	10 mcg (AgHBs)	1,0 ml IM 0, 1, > 2 mois	≥ 20 ans; contient des antigènes de la levure à l’état de traces
Recombivax HB (Merck Frosst Canada Ltée)	5 mcg (AgHBs)	0,5 ml IM 0, 1, > 2 mois	11-19 ans; contient des antigènes de la levure à l’état de traces
Recombivax HB (Merck Frosst Canada Ltée)	2,5 mcg (AgHBs)	0,25 ml IM 0, 1, > 2 mois	≤ 10 ans; contient des antigènes de la levure à l’état de traces
Vaccins combinés contre l’hépatite A et l’hépatite B
TwinrixMD Adult (Glaxo Smith Kline)	720 unités ELISA (VHA) 20 mcg (AgHBs)	1,0 ml IM 0, 1, 6 mois	≥ 19 ans; renferme du 2-phénoxyéthanol, de la néomycine et du thimérosal à l’état de traces
TwinrixMD Junior (Glaxo Smith Kline)	360 unités ELISA (VHA) 10 mcg (AgHBs)	0,5 ml IM 0, 1, 6 mois	1 à 18 ans; renferme du 2-phénoxyéthanol, de la néomycine et du thimérosal à l’état de traces
Vaccins combinés contre l’hépatite A et la fièvre typhoïde
ViVAXIMMC (Sanofi Pasteur)	160 unités (VHA)	1,0 ml IM 0, 6 à 12 mois	≥ 16 ans; contient du formaldéhyde comme agent de conservation

*Actuellement non offert au Canada
IM – intramusculaire, RIA = dosage radio-immunologique, ELISA = dosage immunoenzymatique

Recommandations

Le tableau 2 présente les catégories de la médecine fondée sur les preuves pour la fermeté et la qualité des preuves à l’appui des recommandations suivantes (tableau 3).

Tableau 2. Tableau récapitulatif de la fermeté et de la qualité des preuves*

Catégories relatives à la fermeté de chaque recommandation
CATÉGORIE	DÉFINITION
A	Preuves suffisantes pour recommander l’utilisation.
B	Preuves acceptables pour recommander l’utilisation.
C	Preuves insuffisantes pour recommander ou déconseiller l’utilisation.
D	Preuves acceptables pour déconseiller l’utilisation.
E	Preuves suffisantes pour déconseiller l’utilisation.
Catégories relatives à la qualité des preuves sur lesquelles reposent les recommandations
CLASSE	DÉFINITION
I	Données obtenues dans le cadre d’au moins un essai comparatif convenablement randomisé.
II	Données obtenues dans le cadre d’au moins un essai clinique bien conçu, sans randomisation, d’études de cohortes ou d’études analytiques cas-témoins, réalisées de préférence dans plus d’un centre, à partir de plusieurs séries chronologiques ou résultats spectaculaires d’expériences non comparatives.
III	Opinions exprimées par des sommités dans le domaine et reposant sur l’expérience clinique, des études descriptives ou des rapports de comités d’experts.
* De : Macpherson, DW. Une approche de la médecine fondée sur les preuves. RMTC 1994;20 : 145-47.

Tableau 3. Recommandations concernant la prévention de l’hépatite virale

Recommandation	Cote fondée sur les preuves
Les voyageurs devraient prendre des précautions strictes à l’égard des aliments et de l’eau et se laver souvent les mains afin de réduire au minimum le risque d’exposition au VHA ou au VHE.	C III
Les voyageurs devraient adopter des pratiques sexuelles à risques réduits et éviter toute activité de perçage afin de réduire au minimum le risque d’exposition au VHB, au VHC ou au VHD.	C III
Il faudrait conseiller aux voyageurs de se montrer très prudents lorsqu’ils cherchent à obtenir des soins médicaux comportant des interventions percutanées ou effractives afin de réduire au minimum le risque d’exposition au VHB, au VHC ou au VHD.	C III
Les porteurs du VHB qui séjournent dans des pays d’endémicité à l’égard de l’hépatite D devaient se montrer particulièrement vigilants face au perçage et aux pratiques sexuelles à haut risque.	C III
Les vaccins inactivés contre l’hépatite A sont sûrs, ont peu d’effets secondaires et confèrent une protection durable.	A I
Tous les vaccins inactivés contre l’hépatite A offerts au Canada ont la même efficacité et sont interchangeables(29).	A II
Tous les voyageurs non immuns qui se rendent dans des pays en développement devraient recevoir un vaccin inactivé contre l’hépatite A.	A I
Il pourrait être rentable, si le temps le permet, de soumettre à un test de détection des IgG antiVHA les personnes qui ont grandi dans un pays en développement ou les adultes nés au Canada avant 1945 avant leur départ en voyage, et de n’immuniser que les sujets réceptifs(17,18).	C III
Les enfants non immuns de > 1 an qui se rendent dans des pays en développement devraient recevoir un vaccin inactivé contre l’hépatite A, surtout pour éviter qu’ils ne deviennent un réservoir du VHA(20).	A II
On recourra aux immunoglobulines (Ig) pour prévenir l’hépatite A uniquement dans les cas où les vaccins actifs contre l’hépatite A sont contre-indiqués ou chez les personnes immunodéprimées qui ne répondent peut-être pas de façon satisfaisante aux vaccins actifs.	A III
L’administration concomitante d’Ig et d’un vaccin contre l’hépatite A n’est pas nécessaire (sauf peutêtre chez les sujets immunodéprimés); elle peut entraîner une réponse sérologique atténuée au vaccin contre l’hépatite A(24).	A II
L’administration du vaccin contre l’hépatite A jusqu’au jour du départ est considérée comme une mesure efficace; l’administration concomitante d’Ig est superflue(23).	A II
Il n’est pas nécessaire d’effectuer un contrôle sérologique post-vaccinal systématique.	A II
Il faudrait encourager les voyageurs internationaux réceptifs au VHA ou au VHB de se faire vacciner contre les deux avant d’entreprendre un voyage(37-39).	A I
Les vaccins recombinants contre l’hépatite B sont sûrs, ont peu d’effets secondaires et confèrent une protection durable.	A I
Tous les vaccins recombinants contre l’hépatite B ont la même efficacité et sont interchangeables.	A II
Tous les voyageurs adultes non immunisés qui se rendent dans des pays en développement devraient recevoir un vaccin recombinant contre l’hépatite B(37,38).	A I
Il n’est pas nécessaire de soumettre les voyageurs déjà vaccinés à un dépistage systématique d’anticorps IgG anti-HBs avant leur départ, sauf s’il s’agit d’intervenants en santé n’ayant jamais fait vérifier leur titre d’anti-HBs.	C III
Il n’est pas nécessaire d’effectuer un contrôle sérologique post-vaccinal systématique sauf dans le cas des travailleurs de la santé et des personnes immunodéprimées, qui devraient faire vérifier leur réponse immunitaire(50).	A II
Le vaccin inactivé contre l’hépatite A et le vaccin recombinant contre l’hépatite B sont considérés sans danger durant la grossesse et la lactation.	B III
Les voyageurs déjà infectés par le VHC devraient être vaccinés contre le l’hépatite A et l’hépatite B, s’ils n’ont pas déjà reçu ces vaccins de leur dispensateur de soins primaires.	A III
Il n’existe aucune préparation à base d’immunoglobulines ni de vaccin efficace qui assurent une protection contre le VHE (57,63).	E I

Mise à jour

Cette déclaration sera mise à jour tous les 4 ans ou lorsqu’on disposera de nouvelles données.

Références

1. Khuroo MS. Viral hepatitis in international travellers: Risks and prevention. Int J Antimicrob Agents 2003;21:143-52.
2. Koff RS. Hepatitis A. Lancet 1998;351:1643-49.
3. Organisation mondiale de la santé. Vaccins antihépatite A. Relevé épidémiologique hebdomadaire de l’OMS 2000;75:38-44.
4. Lemon SM, Thomas DL. Vaccines to prevent viral hepatitis. N Engl J Med 1997;336:196-204.
5. Sobsey MD, Schileds PA, Hauchman FS et coll. Survival and persistence of hepatitis A in environmental samples. Dans: Zuckerman AJ, ed. Viral hepatitis and liver disease. New York NY: Alan R Liss, 1988;121-26.
6. Spira AM. A review of combined hepatitis A and hepatitis B vaccination for travelers. Clin Ther 2003;25:2337-51.
7. Steffen R, Gyurech D. Advances in hepatitis A prevention in travellers. J Med Virol 1994;44:460-62.
8. Steffen R. Travel medicine-prevention based on epidemiological data. Trans R Soc Trop Med Hyg 1991;85:156-62.
9. CDC. Hepatitis surveillance. Report #55. Atlanta GA: U.S. Department of Health and Human Services, 1994;26.
10. Canuel M, De Serres G, Duval B et coll. Trends of hepatitis A hospitalization and risk factors in Quebec, Canada, between 1990 and 2003. BMC Infect Dis 2007;7:31-7.
11. Glickson M, Galun E, Oren R et coll. Relapsing hepatitis A: Review of 14 cases and literature survey. Medicine 1992;71:14-23.
12. Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages, Déclaration sur la diarrhée du voyageur. RMTC 2001;27(DCC-3):1-12.
13. Steffen R. Changing travel-related global epidemiology of hepatitis A. Am J Med 2005;118:46S-49S.
14. Das K, Jain A, Gupta S et coll. The changing epidemiologic pattern of hepatitis A in an urban population of India: Emergence of a trend similar to the European countries. Eur J Epidemiol 2000;16:507-10.
15. Wang S, Liu C, Huang Y et coll. Change in hepatitis A virus seroepidemiology in southern Taiwan: A large percentage of the population lack protective antibody. J Med Virol 2001;64:104-8.
16. Jacobsen KH, Koopman JS. Declining hepatitis A seroprevalence: A global review and analysis. Epidemiol Infect 2004;132:1002-22.
17. Grabenstein JD. Hepatitis A vaccine. ImmunoFacts 2006:175-85.
18. Laboratoire de lutte contre la maladie, Santé Canada. Séroprévalence des anticorps de l’hépatite A chez des patients de la clinique de santé des voyageurs d’Edmonton – Alberta. RMTC 1995;21:65-71.
19. Hadler SC, Webster HM, Erben JJ et coll. Hepatitis A in day-care centers: A community wide assessment. N Engl J Med 1980;302:1222-27.
20. Mutsch M, Masserey Spicher V, Gut C et coll. Hepatitis A virus infections in travelers, 1988-2004. Clin Infect Dis 2006;42:490-97.
21. Van Damme P, Van Herck K. Effect of hepatitis A vaccination programs. JAMA 2005;294:246-48.
22. Werzberger A, Mensch B, Kuter B et coll. A controlled trial of a formalin-inactivated hepatitis A vaccine in healthy children. N Engl J Med 1992;327:453-57.
23. Connor BA. Hepatitis A vaccine in the last-minute traveler. Am J Med 2005;118:58S-62S.
24. Bader TF. Hepatitis A vaccine. Am J Gastroenterol 1996;91:1670-71.
25. Lee SD, Chan CY, Yu MI et coll. Single dose-inactivated hepatitis A vaccination schedule for susceptible youngsters. Am J Gastroenterol 1996;91:1360-62.
26. Sagliocca L, Amoroso P, Stroffolini T et coll. Efficacy of hepatitis A vaccine in prevention of secondary hepatitis A infection: A randomized trial. Lancet 1999;353:1136-39.
27. Wiens BL, Bohidar NR, Pigeon JG et coll. Duration of protection from clinical hepatitis A disease after vaccination with VAQTA. J Med Virology 1996;49:235-41.
28. Iwarson S, Lindh M, Widerström L. Excellent booster response 4 to 8 years after a single primary dose of inactivated hepatitis A vaccine. J Travel Med 2004;11:120-21.
29. Zuckerman JN, Kirkpatrick CT, Huang M et coll. Immunogenicity and reactogenicity of Avaxim as compared with Havrix as a booster following primary immunization with Havrix. J Travel Med 1998;5:18-22.
30. Wiedermann G, Kundi M, Ambrosch F et coll. Inactivated hepatitis A vaccine: Long-term antibody persistence. Vaccine 1997;15:612-15.
31. Totos G, Gizaris V, Papaevangelou G et coll. Hepatitis A vaccine: Persistence of antibodies 5 years after the first vaccination. Vaccine 1997;15:1252-53.
32. Fan PC, Chang MH, Lee PI et coll. Follow-up immunogenicity of an inactivated hepatitis A virus vaccine in healthy children: Results after 5 years. Vaccine 1998;16:232-35.
33. Van Damme P, Thoelen S, Cramm M et coll. Inactivated hepatitis A vaccine: Reactogenicity, immunogenicity, and long-term antibody persistence. J Med Virol 1994;44:446-51.
34. Wiedermann G, Kindi M, Ambrosch F. Estimated persistence of anti-HAV antibodies after single dose and booster hepatitis A vaccination (0-6 schedule). Acta Tropica 1998;69:121-25.
35. Van Damme PA, Van Herck K, Banatvala JE. Do we need hepatitis A booster vaccinations? J Travel Med 2004;11:179-81.
36. Poovorawan Y, Theamboonlers A, Safary A et coll. Single- dose hepatitis A vaccination: Comparison of different dose levels in adolescents. Vaccine 1996;14:1092-94.
37. Keystone JS. Travel-related hepatitis B: Risk factors and prevention using an accelerated vaccination schedule. Am J Med 2005;118:63S-68S.
38. Zuckerman JN, Steffen R. Risks of hepatitis B in travelers as compared to immunization status. J Travel Med 2000;7:170-74.
39. Nothdurft HD, Zuckerman J, Stoffel M et coll. Accelerated vaccination schedules provide protection against hepatitis A and B in last-minute travelers. J Travel Med 2004;11:260-62.
40. Dumas R, Forrat R, Lang J et coll. Safety and immunogenicity of a new inactivated hepatitis A vaccine in concurrent administration with a typhoid fever vaccine or a typhoid fever plus yellow fever vaccine. Adv Therapy 1997;14:160-67.
41. Beran J, Chlibek R, Weber F. A combined dual-chamber typhoid/ hepatitis A vaccine as a booster dose in hepatitis A primed adults. Vaccine 2003;21:4650-54.
42. Kruppenbacher J, Bienzle U, Bock HL et coll. Co-administration of an inactivated hepatitis A vaccine with other travellers’ vaccines: Interference with the immune response. Dans: Abstracts of the 34th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy (ICAAC). Washington, DC: American Society for Microbiology, 1994:256. Abstract H115.
43. Jong EC, Valley J, Altman J et coll. Seroconversion rates when hepatitis A vaccine (VAQTA^®) is administered together with travelers’ vaccines, typhoid fever vaccine and yellow fever vaccine. Dans: Programs and abstracts of the 47th Annual Meeting of the American Society of Tropical Medicine and Hygiene. Am J Trop Med Hygiene 1998;59(suppl 3). Abstract 79.
44. Gil A, González A, Dal-Re R et coll. Interference assessment of yellow fever vaccine with the immune response to a single-dose inactivated hepatitis A vaccine (1440 EL.U.). A controlled study in adults. Vaccine 1996;14:1028-30.
45. Duff B, Duff P. Hepatitis A vaccine: Ready for prime time. Obstet Gynecol 1998;91:468-71.
46. Bodsworth NJ, Neilsen GA, Donovan B. The effect of immunization with inactivated hepatitis A vaccine on the clinical course of HIV-1 infection: 1 year follow-up. AIDS 1997;11:747-49.
47. Wiedermann G, Ambrosch F. Immunogenicity of an inactivated hepatitis A vaccine after exposure at 37 degrees C for 1 week. Vaccine 1994;12:401-2.
48. Connor BA, Jacobs RJ, Meyerhoff AS. Hepatitis B risks and immunization coverage among American travelers. J Travel Med 2006;13:273-80.
49. Streeton CL, Zwar N. Risk of exposure to hepatitis B and other blood-borne viruses among Australians who travel abroad. J Travel Med 2006;13:345-50.
50. Hutin YJF, Hauri AM, Armstrong GL. Use of injections in healthcare settings worldwide, 2000: literature review and regional estimates. BMJ 2003;327:1075-80.
51. Steffen R. Risks of hepatitis B for travellers. Vaccine 1990;8(Suppl):S31-S32.
52. Keating GM, Noble S. Recombinant hepatitis B vaccine (Engerix-B): A review of its immunogenicity and protective efficacy against hepatitis B. Drugs 2003;63:1021-51.
53. Bock HL, Loscher T, Scheiermann N et coll. Accelerated schedule for hepatitis B immunization. J Travel Med 1995;2:213-17.
54. Pasricha N, Datta U, Chawla Y et coll. Poor responses to recombinant HBV vaccination in patients with HIV infection. Trop Gastroenterol 2005;26:178-82.
55. Jauréguiberry S, Grandière-Pérez L, Ansart S et coll. Acute hepatitis C virus infection after a travel in India. J Travel Med 2005;12:55-6.
56. Shepard CW, Finelli L, Alter MJ. Global epidemiology of hepatitis C virus infection. Lancet Infect Dis 2005;5:558-67.
57. Puro V, De Carli G, Scognamiglio P et coll. Risk of HIV and other blood-borne infections in the cardiac setting: Patient-to- provider and provider-to-patient transmission. Ann N Y Acad Sci. 2001;946:291-309.
58. Terrault NA. Sexual activity as a risk factor for hepatitis C. Hepatology 2002;36(5 Supplement 1):S99-S105.
59. Viral hepatitis C. Dans: Heyman DL, ed. Control of communicable diseases manual, 18^th ed. Washington, DC: American Public Health Association, 2004.
60. Shepard CW, Fineli L, Alter MJ. Global epidemiology of hepatitis C virus infection. Lancet 2005;5:558-67.
61. Madhava V, Burgess C, Drucker E. Epidemiology of chronic hepatitis C virus infection in sub-Saharan Africa. Lancet Infect Dis 2002;2:293-302.
62. Prati D. Transmission of hepatitis C virus by blood transfusions and other medical procedures: A global review. J Hepatol 2006;45:607-16.
63. Delta hepatitis. Dans: Heyman DL, ed. Control of communicable diseases manual, 18^th ed. Washington, DC: American Public Health Association, 2004.
64. Viral hepatitis E. Dans: Heyman DL, ed. Control of communicable diseases manual, 18^th ed. Washington, DC: American Public Health Association, 2004.
65. Piper-Jenks N, Horowitz HW, Schwartz E. Risk of hepatitis E infection to travelers. J Travel Med 2000;7:194-99.
66. Waar K, Herremans MMPT, Vennema H et coll. Hepatitis E is a cause of unexplained hepatitis in the Netherlands. J Clin Virol 2005;33:145-49.
67. Potasman I, Koren L, Peterman M et coll. Lack of hepatitis E infection among backpackers to tropical countries. J Travel Med 2000;7:208-10.
68. Yarbough PO, Tam AW, Fry KE et coll. Hepatitis E virus: Identification of type-common epitopes. J Virol 1991;65:5790-97.
69. Khuroo MS, Kamili S, Jameel S. Vertical transmission of hepatitis E virus. Lancet 1995;345(8956):1025-26.
70. Shlim D, Innis BL. Hepatitis E vaccine for travelers? J Travel Med 2000;7:167-69.

---

*Membres : D^r P.J. Plourde (président); D^re D. Werker (secrétaire administrative); D^r C. Beallor; D^r K. Gamble; M^me A. Henteleff; D^r S. Houston; D^re S. Kuhn; D^re A. McCarthy; D^r K.L. McClean; D^r J.R. Salzman; D^r J.D. MacLean.

Représentants de liaison : D^r C. Greenaway; M^me A. Hanrahan; D^r C. Hui; D^r P. Teitelbaum; D^r Anita Pozgay

Représentants d’office : D^r J. Given, D^r F. Hindieh; D^r J.P. Legault; D^r P. McDonald; D^re. N. Marano; D^r. P. Arguin; D^r. P. Charlebois; D^re. A. Duggan; D^r M. Tepper

Membre émerité : D^r C.W.L. Jeanes.

Consultant : D^r S. Schofield.

†La présente déclaration a été préparée par le D^r P.J. Plourde et approuvée par le CCMTMV.