RMR 2004 - 2005
Bureau de la sécurité des transports du Canada

Partie 2 : Analyse détaillée du rendement

2.1 Cadre de gestion du rendement

Le BST a élaboré et mis en œuvre un cadre intégré de gestion du rendement. Ce cadre comprend cinq documents essentiels. Le plan stratégique quinquennal du BST sert à déterminer les orientations stratégiques. Le plan d'activités annuel est ensuite utilisé pour fixer les priorités à court terme et guider les décisions concernant les activités et la répartition des ressources pour l'année à venir. Le rapport sur les plans et les priorités, qui découle du plan d'activités, précise les engagements envers le Parlement et les Canadiens. Le tableau de bord équilibré définit des indicateurs de rendement et permet à la gestion de mesurer et de suivre les progrès réalisés. Enfin, le rapport ministériel sur le rendement complète la boucle de la responsabilisation en faisant rapport au Parlement sur les résultats obtenus.

Du point de vue de la gestion du rendement, le dernier exercice a été un exercice de transition, puisque nous avons entrepris d'adapter notre cadre de gestion du rendement à la nouvelle architecture des activités de programme du gouvernement. Le présent rapport ministériel sur le rendement est donc basé en partie sur la nouvelle structure de responsabilisation. De l'information détaillée sur le rendement est présentée pour chaque secteur de service clé de notre principale activité de programme.

2.1.1 Engagements dans les plans et priorités

Dans son Rapport sur les plans et les priorités de 2004-2005 , le BST a défini un résultat stratégique et de nombreux indicateurs de rendement. Le modèle logique ci-après précise les liens qui existent entre les activités du BST et la réalisation de ses résultats. Ce modèle montre les maillons de la chaîne qui relient les ressources et les activités aux produits et aux résultats intermédiaires et finals attendus.

2.1.2 Méthode de mesure

Le BST a élaboré un tableau de bord équilibré qui sera dorénavant l'outil principal de mesure des résultats de l'organisme. Ce tableau de bord cherche à évaluer le rendement selon quatre axes : l'axe financier; l'axe clients ou intervenants; l'axe processus interne; l'axe apprentissage et croissance. L'exercice financier de 2004-2005 est le premier dans lequel le BST utilise cet outil. On prévoit donc que des peaufinages seront nécessaires dans les années à venir pour que le tableau de bord équilibré soit pleinement adapté aux besoins du BST et fournisse un portrait du rendement global. Des rajustements pourraient aussi se révéler nécessaires pour l'harmoniser avec la nouvelle Politique sur la structure de gestion, des ressources et des résultats du Conseil du Trésor.

Diverses méthodes sont employées pour cerner et saisir l'information sur le rendement. La plus grande partie des données utilisées dans l'analyse proviennent des systèmes d'information du BST et ont été complétées par de l'information fournie par Transports Canada. Des données empiriques à l'appui de l'évaluation du rendement ont été obtenues de sources diverses comme de la rétroaction de la part des intervenants, des articles de magazines, des coupures de presse et des témoignages individuels. Toutes les sources d'information autres que le BST sont mentionnées.

Comme on vient de le noter, certains des indicateurs de rendement sont utilisés pour la première fois. Par conséquent, à ce moment-ci, seule une analyse très limitée de ces mesures est possible, puisqu'on ne dispose pour l'instant que de données de référence.

La qualité et les limitations des données ont fait l'objet de toute l'attention voulue au cours de la préparation de ce rapport. Celui-ci présente fidèlement l'état des activités et la situation du BST au 31 mars 2005. Les états financiers ont été vérifiés par la vérificatrice générale du Canada et son rapport de vérification est inclus à l'annexe C . Les autres renseignements sur le rendement ne font pas l'objet d'un examen ou d'un processus de validation indépendant.

2.2 Événements de transport

En 2004, 1 935 accidents et 1 476 incidents ont été signalés au BST en vertu des exigences de déclaration des événements du Règlement sur le BST ¹ . Le nombre total d'accidents en 2004 a diminué de 2 % par rapport à 2003 (1 973) et par rapport à la moyenne annuelle de 1999 à 2003 (1 978). Le nombre total d'incidents à signaler en 2004 (1 476) a augmenté par rapport à 2003 (1 390) et à la moyenne de 1999 à 2003 (1 361). Le BST a par ailleurs reçu 679 rapports volontaires sur des incidents. Il y a eu 185 morts en 2004, en hausse par rapport à 2003 (172) mais en baisse par rapport à la moyenne de 1999 à 2003 (202).

Le tableau 4 présente des données sur les taux d'accidents par mode pour l'année en cours ainsi que la moyenne quinquennale. Même si ces taux sont fondés sur des données limitées, il n'en demeure pas moins que ces indicateurs du niveau d'activité constituent un point de référence général sur la sécurité des transports. De façon globale, le Canada a conservé un bon dossier de sécurité en 2004. Les taux d'accidents de 2004, par niveau d'activité pour tous les modes, traduisent une tendance à la baisse relativement à la moyenne quinquennale.

Les accidents et incidents signalés fournissent des indicateurs de rendement quant à la sécurité du réseau, en plus d'aider à concentrer les efforts sur les initiatives et activités qui profitent grandement à la sécurité. Le tableau 5 présente les statistiques sur les événements de transport par mode, comparativement à la moyenne quinquennale. Si l'on tient compte du niveau d'activité de chaque mode, les taux d'accidents en 2004 ont continué d'afficher une tendance générale à la baisse. Le nombre de morts est un autre indicateur de rendement en matière de sécurité du réseau de transport. En 2004, les modes de transport aéronautique, maritime et ferroviaire affichaient une diminution du nombre de morts par rapport à la moyenne quinquennale. Une diminution du nombre d'accidents et de morts devrait avoir une incidence positive sur la confiance du public dans la sécurité du réseau de transport.

Malgré la variation du nombre d'accidents et d'incidents signalés chaque année, la tendance au cours des 10 dernières années montre une diminution progressive des taux d'accidents dans tous les modes (voir les graphiques pour chaque mode aux sections 2.5 à 2.8 ). Ces réductions ne peuvent pas être directement attribuées aux efforts d'un organisme en particulier. Les améliorations au chapitre de la sécurité des transports découlent des efforts combinés de nombreux intervenants, notamment les fabricants, les transporteurs, les équipages, les organismes de réglementation et le BST.

De plus amples renseignements sont disponibles sur le site Web du BST ou dans le chapitre 4 du document de Transports Canada intitulé Les transports au Canada : Rapport annuel 2004 .

2.3 Enquêtes et mesures de sécurité

Tous les événements signalés ont été évalués selon la Politique de classification des événements du Bureau dans le but de déterminer ceux qui présentaient les meilleures possibilités d'amélioration de la sécurité. L'information sur tous les événements signalés a été saisie dans la base de données du BST pour y être archivée, mais aussi pour l'analyse des tendances et la validation des lacunes de sécurité. Le Bureau a entrepris des enquêtes approfondies sur 74 des quelque 4 000 événements qui lui ont été signalés au cours de l'exercice 2004-2005. Pendant cet exercice, 115 enquêtes ont été terminées, comparativement à 73 pendant l'exercice précédent ² . Le nombre d'enquêtes en cours a diminué de 142 au début de l'exercice à 99 à la fin. La durée moyenne d'une enquête a diminué à 619 jours en 2004-2005 au lieu de 684 jours dans l'exercice précédent (voir le tableau 6 pour les détails).

Des progrès notables ont été réalisés au chapitre de la réduction de l'arriéré des vieux dossiers d'enquête. Des 99 enquêtes en cours à la fin de l'année, seulement 6 remontaient à plus de deux ans, une amélioration sensible sur les années antérieures. Ces résultats sont directement attribuables à l'affectation de ressources d'enquête supplémentaires afin que nous puissions concentrer nos efforts sur des enquêtes complexes qui se poursuivent depuis plus de deux ans et sur un certain nombre d'autres initiatives visant à améliorer le rendement à long terme. Ces efforts devraient se traduire par des gains de productivité mesurables au cours des prochaines années. De plus amples renseignements sur les résultats des améliorations qu'on a obtenus au 31 mars 2005 figurent à la section 2.9.1 du présent rapport.

Dans l'ensemble, le BST a connu beaucoup de succès au chapitre des lacunes de sécurité relevées et de la réduction des risques dans le réseau de transport. Les enquêtes du BST donnent lieu à des rapports dans lesquels il présente les lacunes relevées et formule, s'il y a lieu, des recommandations visant à réduire les risques. L'année dernière, toutes les enquêtes entreprises par le BST ont permis de cerner des lacunes de sécurité ou des facteurs contributifs et d'en faire état. Ces résultats révèlent une application rigoureuse de la Politique de classification des événements du BST qui a été établie pour permettre au BST de déterminer s'il y a lieu d'ouvrir une enquête et une mise en œuvre rigoureuse de la méthode d'enquête. Cette démarche systématique garantit que les ressources du BST sont investies dans les domaines susceptibles de donner les meilleurs résultats sur le plan de la sécurité.

En 2004-2005, outre les rapports d'enquête, le BST a produit 59 communications de sécurité, soit 11 recommandations, 24 avis de sécurité et 24 lettres d'information (voir le tableau 7 pour la ventilation par mode de transport).

Ces communications ont donné lieu à des mesures concrètes de la part d'autres organismes, et ces mesures ont directement amélioré la sécurité ou réduit les risques. Par exemple, Transports Canada a ciblé les inspections de sécurité, a émis des bulletins d'alerte pour aviser l'industrie de préoccupations précises et a apporté des changements aux règlements et aux procédures de sécurité. L'industrie a également pris de nombreuses mesures de sécurité; elle a notamment apporté des changements aux méthodes et aux procédures d'exploitation, fait des modifications préventives aux équipements, procédé au remplacement de pièces et modifié des programmes de formation. Les sections 2.5 à 2.8 présentent des exemples spécifiques à chaque mode de mesures de sécurité qui ont été prises en 2004-2005.

De l'information sur la sécurité est également communiquée officieusement aux principaux intervenants tout au long du processus d'enquête, ce qui leur permet de prendre immédiatement des mesures de sécurité, s'il y a lieu. Il arrive souvent que l'industrie et le gouvernement prennent des mesures de sécurité dans le cadre d'une enquête du BST. La portée et l'importance de ces mesures de sécurité varient considérablement. Les exploitants prennent souvent des mesures correctives immédiates après en avoir discuté avec les enquêteurs du BST (par exemple, en ce qui concerne le dégagement du champ de visibilité à un passage à niveau en élaguant les buissons ou la végétation). Les organismes de réglementation comme Transports Canada et la Federal Aviation Administration des États-Unis émettent régulièrement des directives exigeant des inspections ou le remplacement de composants sur la foi des conclusions préliminaires du BST. Le cas échéant, plutôt que de formuler des recommandations, le BST peut faire état des mesures correctives déjà prises par l'industrie et les organismes gouvernementaux.

En vertu de la Loi sur le Bureau canadien d'enquête sur les accidents de transport et de la sécurité des transports , tout ministre fédéral qui est avisé de recommandations du BST est tenu, dans les 90 jours, d'informer le Bureau par écrit de toute mesure prise ou envisagée pour corriger la situation ou de préciser les raisons motivant l'absence de mesures correctives. Le Bureau examine chaque réponse afin de déterminer à quel point la lacune de sécurité a été corrigée. Lorsqu'une recommandation suscite des réponses à la fois au Canada et à l'étranger, l'évaluation du Bureau se fonde principalement sur les réponses canadiennes.

En 2004-2005, le BST a reçu 18 réponses à ses recommandations. Le Bureau estime que 3 réponses étaient entièrement satisfaisantes; 7 réponses dénotaient une intention satisfaisante de corriger la lacune mentionnée dans les recommandations et 4 réponses dénotaient une intention en partie satisfaisante; 4 réponses ont été jugées non satisfaisantes. Les résultats de cette évaluation sont présentés dans le tableau 8 .

Le Bureau a récemment approuvé l'affichage sur le site Web du BST de son évaluation initiale des réponses à toutes les nouvelles recommandations en matière de sécurité. Cette initiative sera mise en œuvre au cours de l'exercice financier 2005-2006 et donnera au public une indication des mesures de sécurité prises en réponse aux recommandations du BST.

En 2004-2005, le BST a entrepris une réévaluation exhaustive des réponses à toutes les recommandations émises depuis sa création en 1990. Toutes les recommandations en matière de sécurité ont été examinées. Un certain nombre ont été classées par le Bureau comme inactives et n'exigent donc plus aucun suivi, soit parce que la lacune de sécurité a été corrigée, soit parce que le risque résiduel est relativement faible. Le personnel du BST a terminé la réévaluation détaillée de toutes les recommandations actives et en a présenté les résultats au Bureau pour plus ample réflexion. Le Bureau a également approuvé le rétablissement d'un processus annuel de réévaluation afin de faire en sorte que toutes les recommandations encore actives feront l'objet à l'avenir d'un suivi structuré. Ce processus procurera une vue à plus long terme des résultats obtenus à partir des recommandations de sécurité du BST.

2.4 Relations, coopération et transfert de connaissances

Le BST continue de sensibiliser les intervenants du secteur des transports aux questions de sécurité et s'efforce de renforcer chez eux la culture de la sécurité. Le BST saisit chaque occasion qui se présente pour réitérer ses principaux messages et sensibiliser les gens aux questions de sécurité. En 2004-2005 , le BST a publié 115 rapports d'enquête ainsi que des rapports statistiques mensuels et annuels. Il a également publié deux numéros du périodique Réflexions au cours de l'exercice 2004-2005. Cette publication contribue à promouvoir la sécurité des transports en se penchant sur les enseignements qui se dégagent des enquêtes sur les accidents et incidents. Elle permet également de diffuser les résultats d'enquête à un plus grand public.

Le BST a adopté une démarche proactive en matière de diffusion de l'information. Au cours des enquêtes, les renseignements pertinents sont communiqués immédiatement à l'industrie, aux proches des victimes, aux médias et au public. Les enquêteurs sont incités à entretenir un dialogue avec les principaux intervenants, notamment en dévoilant rapidement les problèmes de sécurité cernés lors d'une enquête. Le BST s'efforce de fournir de l'information à jour au public et aux médias. Au cours de l'exercice, il a répondu à 1 289 demandes de renseignements qu'il a reçues sur son site Web et à 528 appels de médias, sans compter les demandes traitées sur les lieux d'un accident ou aux conférences de presse organisées lors de la publication de rapports. Le BST a tenu six conférence de presse et diffusé 38 communiqués de presse. La Division de la macro-analyse du BST a répondu à 602 demandes de renseignements sur des questions complexes liées à la base de données sur les événements.

Le BST utilise également son site Web pour sensibiliser les gens aux problèmes de sécurité et pour diffuser de l'information sur la sécurité. Le site Web du BST a enregistré en moyenne plus de 51 000 occurrences par jour et 2 300 visites par jour, soit une augmentation de 24 % dans le nombre de visites comparativement à l'an dernier. Des Canadiens et des gens du monde entier visitent le site. L'achalandage accru peut être attribué à la facilité d'accès du site ainsi qu'à la multitude de renseignements qu'on y trouve. Le site s'est avéré un moyen économique et rapide de diffuser de l'information.

Le personnel de la bibliothèque a participé à la création de la Passerelle de recherches sur les transports au Canada, une collection de ressources Web traitant de la recherche sur les transports au Canada. La passerelle est le fruit d'une collaboration entre les bibliothèques de l'Office des transports du Canada, de Transports Canada, du Centre de développement des transports, de l'Association des transports du Canada et du BST.

Le personnel du secteur maritime a continué de participer aux travaux de divers comités et sous-comités de l'Organisation maritime internationale (OMI), notamment les groupes de travail et de correspondance sur l'élément humain et l'analyse des accidents. Le BST a aidé à déterminer et à valider les enjeux liés à la sécurité maritime pour des comités de l'OMI, et à élaborer puis à modifier le Code de l'OMI pour les enquêtes sur les accidents et les incidents en mer. Le BST est membre fondateur du Forum international des enquêteurs sur les accidents maritimes et a présenté cette année des exposés à son assemblée en Afrique du Sud. Le personnel du secteur maritime a de nouveau été invité à présenter un cours sur les enquêtes sur les accidents maritimes parrainé par l'OMI et offert à l'Académie maritime internationale de Trieste, en Italie. Une chronique mensuelle sur les enquêtes maritimes notables menées au Canada est rédigée pour la réputée publication britannique Marine Engineers Review . La Division de l'informatique a hébergé un site Web du Forum international des .enquêteurs sur les accidents maritimes, où ont été publiés les résultats d'une enquête sur la mise en œuvre du Code de l'OMI pour les enquêtes sur les accidents et les incidents en mer.

Vu le nombre élevé d'accidents mettant en cause des bateaux de pêche signalés au BST (environ la moitié des accidents aux navires signalés mettent en cause des bateaux de pêche), le BST participe également à une initiative visant à promouvoir une culture de la sécurité au sein du milieu maritime de la côte Ouest, surtout parmi les exploitants de petits navires et de bateaux de pêche. Un Groupe d'action maritime inter-organismes composé d'organismes des gouvernements fédéral et provinciaux et de l'industrie collabore en vue de conscientiser les gens à la sécurité, d'offrir de la formation en sécurité et de favoriser l'adoption de pratiques sûres. L'objectif consiste à modifier les comportements au sein du milieu maritime pour réduire le nombre d'accidents maritimes et le nombre de morts par suite de ces accidents. Au cours de l'exercice 2004-2005, une douzaine d'exposés ont été faits à la collectivité locale de pêcheurs et divers documents de promotion de la sécurité y ont été distribués. On a aussi fait des efforts particuliers pour traduire en vietnamien, publier et distribuer des cartes d'information sur la sécurité afin de pouvoir communiquer plus efficacement, dans sa langue maternelle, avec un large segment de la collectivité maritime régionale.

Le personnel du secteur de l'aviation a terminé son intervention à l'appui du Gabinete de Prevenção e Investigação de Acidentes com Aeronaves (le bureau portugais d'enquête sur les accidents) en vue de la publication de son rapport final sur l'accident d'Air Transat dans les Açores en 2001. Le personnel du secteur de l'aviation a également assisté à la conférence de 2004 de l'Association internationale des enquêteurs de la sécurité aérienne et présenté un document de travail intitulé Investigate, Communicate, Educate - Are we doing things right? Le BST a participé comme membre de la délégation canadienne à la 35 ^e  assemblée de l'Organisation de l'aviation civile internationale (OACI). Il a conseillé le directeur général du Swedish Board of Accident Investigation (le bureau suédois d'enquête sur les accidents) sur les principes fondamentaux de la législation nationale visant les instances d'enquête sur les accidents. Le BST a renseigné une délégation de l'Administration de l'aviation civile de la République du Congo sur la démarche canadienne en matière d'enquêtes de sécurité sur les accidents. Il a participé au symposium international sur la sécurité de la Fondation pour la sécurité aérienne et à des réunions avec le Bureau d'Enquêtes et d'Analyses pour la Sécurité de l'Aviation Civile de la France au sujet des enquêtes internationales et des démarches interorganismes. Le BST a participé à la 21 ^e  réunion du Groupe d'experts des enquêtes sur les accidents de la Conférence européenne de l'aviation civile. Des enquêteurs de la Direction des enquêtes (Air) ont continué de représenter le BST à titre de représentants officiels dans le cadre de nombreuses enquêtes à l'étranger sur des accidents mettant en cause des produits fabriqués, conçus ou certifiés au Canada ou ayant exposé des passagers canadiens à des risques.

Des employés du Laboratoire technique du BST ont participé aux travaux du groupe de travail sur les enregistrements utilisés dans le cadre d'enquêtes sur les accidents qui s'est réuni à Washington en juin 2004, à la conférence des utilisateurs du Système d'écoute et d'analyse des enregistreurs de données de vol à Ottawa en juin 2004 et au groupe de travail sur les paramètres des enregistreurs de données de vol. Un membre du personnel du BST a été désigné comme représentant canadien au groupe d'experts de l'OACI sur les enregistreurs de vol. Le personnel du Laboratoire technique du BST a examiné des instruments d'aéronefs dans le cadre d'enquêtes menées par le Zimbabwe et le Japon. Des employés ont aussi assisté au démontage d'un moteur chez Pratt & Whitney en tant que représentants autorisés de l'Italie et aidé le National Transportation Safety Board des États-Unis à réaliser des analyses de défaillances.

Le personnel du secteur ferroviaire a présenté à la conférence internationale sur la sécurité ferroviaire, à Perth, en Australie, un exposé sur l'incidence des facteurs organisationnels et culturels sur la sécurité. Des employés ont aussi assisté à la conférence internationale sur les pipelines à Calgary. Tant à Perth qu'à Calgary, les participants provenaient d'un grand nombre de pays. Des réunions officielles ont eu lieu à Ottawa avec l'organisme sud-africain de réglementation ferroviaire ainsi qu'avec la nouvelle British Rail Accident Investigation Branch du ministère des Transports, l'organisme de réglementation britannique, et le Health and Safety Executive. Ces discussions ont eu une grande portée, visant les philosophies et les méthodes associées à la réglementation et aux enquêtes ainsi que les méthodes opérationnelles des enquêtes. Enfin, le BST a créé pour la Conférence internationale sur la sécurité ferroviaire un lien avec un nouveau domaine Internet. Les documents présentés à la conférence au fil des ans seront ainsi accessibles à un public élargi.

Le personnel du secteur des pipelines a eu des discussions officielles et officieuses avec des organismes de réglementation, des organisations sectorielles et des bureaux d'enquête lors d'une conférence internationale réunissant des participants d'Amérique du Sud, d'Asie et d'Amérique du Nord. Le gestionnaire du secteur des pipelines a correspondu avec son homologue du Brésil, le renseignant sur le régime canadien de réglementation et d'enquête.

Le personnel de la Division de la performance humaine a participé à des groupes de travail examinant les facteurs humains lors de réunions internationales sur les transports, y compris des réunions de l'OMI à Londres et des réunions de l'OACI à Montréal. Il a aussi assisté à un symposium sur la gestion des menaces et des erreurs à Seattle et à la conférence de l'Associated Professional Sleep Societies à Philadelphie. Le personnel de la Division de la performance humaine a par ailleurs offert un cours sur les facteurs humains dans les enquêtes à l'intention de participants externes, y compris des organismes provinciaux et fédéraux d'enquête et de réglementation (le ministère de la Défense nationale, l'Office national de l'énergie, Transports Canada - Sécurité ferroviaire et le Workers' Compensation Board de la Colombie-Britannique), des organisations de l'industrie (l'Association canadienne des pilotes de ligne, le Chemin de fer Canadien Pacifique et le Chemin de fer QNS&L) et le milieu universitaire (l'Université de la Colombie-Britannique).

Le personnel de la Division de la macro-analyse a participé aux travaux du Groupe d'étude sur les indicateurs de sécurité de l'OACI. La Division a également fourni des rapports statistiques à des organismes internationaux et à des groupes de l'industrie.

Bien qu'il soit difficile de mesurer les résultats des activités du BST à ce chapitre, des signes tangibles pointent vers un certain degré d'efficacité des activités du BST visant à réaliser les objectifs qu'il s'est fixés. Par exemple, la demande pour des renseignements du BST sur la sécurité continue d'augmenter d'année en année. Les intervenants et les médias font usage dans leurs activités des messages de sécurité du BST. Les techniques et méthodes du BST suscitent un intérêt soutenu au Canada et de par le monde.